Le terapie riabilitative

Il trattamento riabilitativo deve focalizzarsi su obiettivi diversi nelle diverse fasi della malattia. È necessario costruire, per ogni paziente, un programma riabilitativo individualizzato, che tenga conto delle problematiche motorie prevalenti, ma anche delle capacità e del livello di resistenza all’esercizio della persona da riabilitare.

Nelle fasi iniziali di malattia l’obiettivo della riabilitazione è il mantenimento dell’efficienza dell’apparato cardio-vascolare e muscolo-scheletrico e la prevenzione di complicanze future. I pazienti vengono incoraggiati a svolgere regolare attività fisica in autonomia, da soli o in gruppo, in contesti ambientali “normali” (fitness in palestra, allenamento outdoor).

Nelle fasi intermedie di malattia l’intervento riabilitativo si concentra prevalentemente sulle problematiche refrattarie alla terapia farmacologica, in particolare i disturbi del cammino, dell’equilibrio e della postura. L’allenamento in palestra, assistito dal fisioterapista e coadiuvato dall’utilizzo di attrezzi o macchinari specifici, può essere combinato con esercizi svolti a domicilio in autonomia. Al fine di rendere piacevole la pratica dell’esercizio, possono essere proposti pratiche di riabilitazione, abbinate alla danza e alla musica, che, oltre a migliorare specifici problemi motori, favoriscono la partecipazione del paziente e l’interazione sociale.

Nelle fasi avanzate di malattia lo scopo principale della riabilitazione è la prevenzione delle complicanze derivate dall’immobilità, come le infezioni, le trombosi venose, le piaghe da decubito o l’instaurasi di deformità articolari fisse. Vengono eseguiti esercizi attivi e passivi mirati al rinforzo muscolare ed al mantenimento della mobilità articolare. Ove possibile, deve essere promossa l’esecuzione di attività complesse, come il cammino, servendosi di presidi specifici per la deambulazione. In questa fase è fondamentale il coinvolgimento dei familiari, che, opportunamente istruiti, possono assistere il paziente nell’esecuzione degli esercizi, al fine di garantire una maggiore assiduità e continuità al trattamento.

Riabilitazione nelle fasi iniziali della Malattia di Parkinson (stadio 1 e 2)

Nelle fasi iniziali di malattia, ove solitamente non si rilevano disturbi motori refrattari alla terapia, l’obiettivo della riabilitazione è quello di prevenire le complicanze future.

I pazienti vengono incoraggiati a svolgere regolare attività fisica al fine di ottenere una buona funzionalità cardio-vascolare, di potenziare il trofismo muscolare e di mantenere una corretta mobilità articolare.

Alcuni studi, inoltre, sembrano indicare che lo svolgimento di esercizio fisico vigoroso, sin dalle prime fasi di malattia, ha un effetto benefico sull’evoluzione del quadro motorio, mentre evidenze sperimentali su animali, indicano che l’esercizio fisico potrebbe addirittura favorire un rallentamento del processo neurodegenerativo che è alla base della Malattia di Parkinson.

In queste fasi di malattia viene raccomandato ai pazienti di allenarsi in autonomia, da soli o in gruppo, in contesti ambientali “normali” (fitness in palestra, allenamento outdoor), e solo in casi specifici è richiesto l’intervento di un fisioterapista (es. dolore e riduzione della mobilità articolare, nella sindrome della spalla congelata).

Riabilitazione nelle fasi intermedie di malattia

Nelle fasi intermedie di malattia (stadio 2.5, 3 e 4), come in quelle precoci, è importante mantenere l’efficienza dell’apparato cardiovascolare e muscolo-scheletrico, ma l’intervento riabilitativo si concentra prevalentemente sulle problematiche refrattarie alla terapia farmacologica, in particolare i disturbi del cammino, dell’equilibrio e della postura, che , quando presenti, sono fonte di grave disabilità per il paziente.

In questo stadio di malattia l’allenamento specifico in palestra (con supervisione di un fisioterapista o con l’utilizzo di speciali macchinari) può essere combinato con esercizi svolti a domicilio in autonomia.

I disturbi del cammino sono caratterizzati da lentezza, riduzione dell’ampiezza del passo, scarso sollevamento dei piede e variabilità del ritmo, che in alcuni casi sfocia in accelerazioni (festinazione) o arresti involontari della marcia (congelazione o freezing).

Due sono le strategie che hanno dimostrato una discreta efficacia nella riabilitazione del cammino:

  1. Riabilitazione “task specific”, ovvero una strategia riabilitativa che si basa sul potenziamento della funzione deficitaria, attraverso l’esecuzione ripetuta delle sequenze motorie necessarie per svolgere la funzione stessa. In pratica si tratta di migliorare la marcia, attraverso sessioni di allenamento che prevedono la camminata su tapis roulant o su dispositivi specifici, parzialmente automatizzati. Questi macchinari sono dotati di imbragature che permettono anche ai pazienti con disturbi più gravi di partecipare alle sedute riabilitative, in sicurezza.
  2. Riabilitazione con stimoli visivi e uditivi. In questo caso il trattamento mira a contrastare le anomalie del cammino, invitando il paziente a focalizzare la propria attenzione su stimoli uditivi ritmici o su stimoli visivi, disposti in maniera regolare nello spazio. In questo modo il paziente riesce a imprimere una maggiore regolarità al passo e a superare gli episodi di congelazione della marcia.

I disturbi dell’equilibrio nella Malattia di Parkinson sono caratterizzati da un’alterata risposta a perturbazioni esterne. In altre parole, il paziente parkinsoniano con instabilità posturale è in grado stare in piedi, in assenza di stimoli destabilizzanti, ma non riesce a reagire correttamente quando interviene uno stimolo, come una spinta, o lo spostamento della superficie di appoggio.

Il principio su cui si basa la riabilitazione dell’equilibrio è quello di “mettere alla prova” l’abilità del paziente, stimolandolo a reagire a situazioni ed esercizi che tendono a destabilizzarlo.

Esistono macchinari specifici, basati sull’uso di una pedana mobile, sulla quale il paziente deve stare in equilibrio e svolgere esercizi specifici, protetto, anche in questo caso, da un’imbragatura, per evitare le cadute.

Anche il Thai Chi, un’arte marziale di origine orientale, ha dimostrato una certa efficacia nel miglioramento dell’equilibrio, attraverso l’esecuzione di movimenti lenti ed ampi, che potenziano la stabilità posturale.

I disturbi della postura possono essere migliorati attraverso l’esecuzione di esercizi specifici di allungamento e rafforzamento di specifici gruppi muscolari. Questi esercizi possono essere eseguiti anche in piscina, con discreti risultati. Recentemente è stato proposto l’uso di particolari ortesi per il trattamento della postura, il cui uso è in fase di sperimentazione.

Riabilitazione nelle fasi avanzate di malattia

Nelle fasi più avanzate di malattia (stadio 5), lo scopo principale della riabilitazione è la prevenzione delle complicanze derivate dall’immobilità, come le infezioni, le trombosi venose, le piaghe da decubito o l’instaurasi di deformità articolari fisse. In questo stadio di malattia, il paziente è afflitto da gravi problemi di mobilità, cui possono associarsi disturbi cognitivi e comportamentali che possono pregiudicare l’esecuzione di sedute riabilitative complesse.

La riabilitazione si basa prevalentemente sull’esecuzione di esercizi attivi e passivi per il rinforzo muscolare ed il mantenimento della mobilità articolare. Ove possibile, deve essere promossa l’esecuzione di attività complesse, come il cammino, servendosi di presidi specifici per la deambulazione.

In questo stadio di malattia l’esercizio dovrà essere svolto necessariamente in palestra o a domicilio con l’aiuto di un fisioterapista. I familiari potranno essere istruiti affinché possano assistere il paziente nell’esecuzione del programma di esercizi, anche in assenza del fisioterapista.

Considerazioni generali

Uno dei limiti della riabilitazione nella Malattia di Parkinson è quello di avere un’efficacia transitoria: dopo aver eseguito un ciclo di fisioterapia i pazienti notano un beneficio, che si estingue con il passare del tempo.

Per questo motivo, la pratica dei programmi riabilitativi dovrebbe essere prolungata il più possibile nel tempo. I pazienti con un discreto grado di autonomia devono essere incoraggiati a svolgere gli esercizi proposti durante l’allenamento in palestra, anche a domicilio.

Al fine di rendere piacevole la pratica dell’esercizio, sono state proposte alcune pratiche di riabilitazione, abbinate alla danza e alla musica, che, oltre a migliorare alcuni specifici problemi motori, incontrano il gradimento del paziente e favoriscono l’interazione sociale.

L’utilizzo della musica come sorgente esterna a sostegno del movimento trova campo in Biodanza e Danzaterapia (tango in particolare).

Diverso è il principio della Musicoterapia Attiva dove il ritmo “terapeutico” non viene da “fuori” ma si genera “internamente” con l’utilizzo degli strumenti a percussione.

Ovviamente questo tipo di esercizio è adatto a pazienti con discreto grado di funzionalità motoria.

Nel caso di pazienti con grave compromissione dell’autonomia motoria, i familiari e gli assistenti saranno istruiti sul programma di esercizi che verrà poi eseguito a domicilio per 15-20 minuti al giorno.

Articolo a cura di Claudio Pacchetti e Manuela Pilleri – http://www.osservatorionazionaleparkinson.it


ARTICOLI DI APPROFONDIMENTO

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LA SCRITTURA TERAPEUTICA di Marina Duccillo


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